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该怎么躲过这一劫？
撰文丨小糖豆
来源丨医学界频道
感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一种少见但死亡率较高的疾病，通常由金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌等常见致病菌引起。
这次我们要讲的病例却是由一种罕见的细菌——山羊葡萄球菌（Staphylococcus caprae）引起的。山羊葡萄球菌最早是从山羊奶中分离出来的，虽然它通常被认为是皮肤和黏膜的定植菌，但在某些情况下，它也能引发严重的感染。
病例详情
患者是一位53岁的男性，因“发热伴乏力10天，突发憋喘、意识丧失2小时”入院。
10天前，患者因不明原因发热（最高38.7℃）和乏力在当地医院就诊。实验室检查显示贫血、血小板减少、中性粒细胞增多，心脏超声提示左心扩大、二尖瓣脱垂并反流。血培养提示中间葡萄球菌感染。
入院后，患者病情迅速恶化，出现心前区不适、发热、大汗、憋喘、双下肢水肿，并逐渐出现意识障碍。体格检查发现患者昏迷，左眼睑结膜出血，双下肢及足底可见紫色瘀点（图1①-③）。
图1：①患者左眼睑结膜出血（黑色箭头）；②患者足底出现Janeway损害（表现为直径1~4mm的无痛性出血红斑）；③患者右下肢微血栓栓塞（黑色箭头）
心脏超声显示二尖瓣脱垂、关闭不全，并发现可疑赘生物（图2④-⑤）。入院后，患者接受了气管插管和呼吸机辅助通气，同时进行抗心力衰竭治疗。
图2：④患者心脏超声检查示二尖瓣可疑赘生物（黑色箭头）；⑤患者颅脑 CT平扫示左侧大脑半球梗死伴出血（白色箭头）
病原学检查与治疗
入院后，医生立即进行了双侧肢体静脉血培养和药敏试验，并经验性使用万古霉素和阿莫西林克拉维酸钾进行抗感染治疗。
第5天，病原体基因组二代测序结果显示有产气克雷伯菌和葡萄球菌属（包括山羊葡萄球菌）。随后，医生加用了环丙沙星联合抗感染治疗。
第6天，细菌培养结果回报为山羊葡萄球菌（图3⑥-⑦）。药敏分析显示，该细菌对多种抗生素敏感，但对红霉素耐药。尽管进行了积极的抗感染治疗，患者病情仍持续恶化，最终因严重的神经系统并发症（脑出血和脑梗死）死亡。
图3：⑥患者血培养阳性标本直接涂片（白色箭头为山羊葡萄球菌形态，革兰染色500×）；⑦患者血培养皿中培养出的山羊葡萄球菌涂片（革兰染色500×）
山羊葡萄球菌是一种过氧化氢酶阳性、凝固酶阴性的微生物，虽然它通常在健康人类的皮肤、指甲和鼻黏膜上定植，但在某些情况下，它也能引发严重的感染。已知的易感因素包括糖尿病、异物植入、恶性肿瘤、慢性肾脏衰竭、肥胖、开放性或创伤性骨折以及与绵羊或山羊接触等。
感染性心内膜炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌，血培养是诊断感染性心内膜炎的重要方法。随着医学技术的不断发展，临床中发现更多的致病菌可导致感染性心内膜炎。病原体基因组二代测序具有快速、准确和高分辨率的特性，广泛应用于少见菌属的鉴定。
诊治流程总结
▌1、初步诊断：
（1）病史采集：详细询问患者的发热、乏力、心脏症状等病史。
（2）体格检查：注意心脏杂音、皮肤瘀点、结膜出血等体征。
（3）实验室检查：血常规、血培养、心脏超声等。
▌2、病原学检查：
（1）血培养：至少采集3次血培养，每次间隔1小时。
（2）病原体基因组二代测序：对于少见菌属的鉴定，具有快速、准确和高分辨率的特性。
▌3、经验性治疗：
（1）抗生素治疗：根据当地流行病学和药敏试验结果，选择合适的抗生素进行经验性治疗。
（2）抗心力衰竭治疗：根据患者的心功能状况，进行利尿、强心等治疗。
▌4、针对性治疗：
（1）根据药敏结果调整抗生素：根据血培养和药敏试验结果，调整抗生素治疗方案。
（2）手术治疗：对于有手术指征的患者，及时进行手术治疗。
▌5、并发症处理：
（1）神经系统并发症：如脑出血、脑梗死等，及时请神经外科和神经内科会诊。
（2）多器官功能衰竭：进行综合支持治疗，包括呼吸支持、肾脏替代治疗等。
▌6、预后评估：
（1）病情监测：密切监测患者的生命体征、实验室检查和影像学变化。
（2）家属沟通：及时向家属告知病情和预后，尊重家属的治疗选择。
结语
感染性心内膜炎是一种严重且复杂的疾病，早期诊断和及时治疗至关重要。山羊葡萄球菌虽然罕见，但也可能引发严重的感染性心内膜炎。
通过这个病例，我们不仅提高了对山羊葡萄球菌的认识，也强调了病原体基因组二代测序在少见菌属鉴定中的重要性。希望这个病例能为临床工作者提供宝贵的经验，避免类似感染的漏诊和误诊。
参考文献：
[1]朱正茂等. 山羊葡萄球菌致感染性心内膜炎1例. 中华心血管病杂志. 2024,52(11):1324-1326.
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